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26 de junio de 2015

“But lo! men have become the tools of their Tools”

H. D. THOREAU, Walden

Amanece un día cualquiera. Me despierto por segunda vez cuando el autobús se detiene en mi parada con un gemido mecánico. Doy unos pocos pasos y llego al centro de salud en el que trabajo. Abro la puerta, saludo al vigilante, esquivo a un par de representantes que han madrugado en vano por lo que a mí respecta, y entro en mi consulta. Aún falta un rato para que llegue mi tutora y comencemos con las citas, así que me apoltrono en mi silla y me pongo a pensar.

Lo leí en una novela de Miguel Delibes. Un bracero extremeño de mediados del siglo XX acude al médico acompañado por el cacique que domina los terrenos en los que malvive y trabaja con su familia. Es éste último el que ha insistido en llevarlo a su médico particular para que valore su pierna rota. Es la primera vez que ve a un médico en toda su miserable vida.

Sucede que el Señorito es amante de la caza, y cuando sale a matar, gusta de llevarse al bracero como ojeador. Le arranca de sus quehaceres cotidianos en el campo, y se lo lleva como ayudante. A veces le paga un jornal extra. Otras veces le obsequia con alguna perdiz. Otras veces ni eso. En una de esas aventuras cinegéticas, el bracero se cayó desde lo alto de un árbol mientras atraía palomos para su amo con un señuelo. Crujido. Dolor. Deformidad. Impotencia funcional. Mala suerte, Paco. En un par de días hay cacería de ciervos en el cortijo con un montón de personalidades y peces gordos locales del Régimen, y quiero que seas mi secretario y ojees para mí. Ya te estás levantando, vamos a que te miren esa pierna.

Lo que nos lleva de vuelta a la consulta del médico privado del Señorito. Una reducción, un entablillado y a correr. Listo para la gran batida (aunque se le volverá a romper en cuanto pise, Iván, te lo aseguro). El Señorito no ha acudido a esa consulta para ayudar a que un ser humano sea atendido por otro que le cure las heridas y remedie sus males. Lo que ha ocurrido es que un propietario ha ido al taller para que le reparen su herramienta averiada.

Lo que nos lleva de vuelta a mi consulta. A la realidad. Y con los ojos fijos en mi rincón favorito del techo, no paro de repetirme a mí mismo “No volverán. Esos tiempos nunca volverán…”. Me equivoco, por supuesto. Claro que volverán. Están ahí, acariciando el pomo de la puerta.

No hace falta explicar en qué punto nos encontramos, porque bastante bien lo sabemos. Hay pacientes que han conocido a cuatro médicos diferentes en un año, sin moverse de consulta. Hemos visto reducciones de plantilla brutales, urgencias cerradas, infraestructuras y servicios que se “liberalizan”, como si la libertad significara secuestrar para unas pocas manos lo que antes era de todas. Y podríamos llenar de ejemplos páginas enteras.

Estamos sufriendo los primeros ataques de una guerra encarnizada contra el no tan viejo paradigma de la salud como Derecho Universal, como responsabilidad colectiva de una sociedad que se pretende justa. Una salud igual para todas, en la que los números están al servicio de las personas, y no al revés.

Pensábamos en la Sanidad como algo inviolable, casi sagrado. Pero los mercaderes se saben fuertes, y quieren asaltar el Templo. Al fin y al cabo, ¿para qué evitar que Paco se fracture la pierna una y mil veces, cuando podemos dejar que se la rompa y pague el tratamiento con los escasos frutos de su trabajo? .¿Para qué ofrecerle una atención continuada de calidad que prevenga la enfermedad y la trate de la mejor manera posible en cuanto aparezca? Lo más innovador, lo más competitivo es precarizar su atención hasta poder privatizarla con una excusa creíble. Atención precaria para personas precarias, Sanidad excelente para gente pudiente.

Ya no nos quieren sanos para ser felices (quizá nunca fue esa la intención). Nos quieren ¿sanos? para ser productivos. Para espantar presas hacia la escopeta del Señorito.

Vuelvo en mí con un suspiro. Se abre la puerta y comienza la jornada. Ojalá estemos a la altura de los tiempos y sepamos defender, desde ambos lados de la mesa de la consulta, lo que costó tanto esfuerzo conseguir.

Juan Emilio Testa Romero

R1 de Medicina de Familia en el CS de Otxarkoaga (Bilbao)

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10 de julio de 2015

Noticiero 1: ¿Qué opinan de la AP en la calle? from Producciones Pelvis on Vimeo.

La calidad y la fortaleza de nuestra Atención Primaria no sólo está condicionada por el contexto político y económico actual, sino también por la valoración, preferencias y prioridades de la población general que con frecuencia están influidos y se construyen a partir de marcos culturales compartidos (1). En este sentido, las facultades de medicina y sus estudiantes pueden ser un reflejo de las tendencias y los discursos predominantes.

La revisión sistemática realizada por Selva Olid A, et al. recoge declaraciones de estudiantes de medicina de distintos cursos y países con el objetivo de analizar y comprender sus percepciones en relación a la medicina familiar y comunitaria. Sorprende comprobar la gran influencia que las actitudes y las opiniones de docentes, compañeros y familiares pueden llegar a ejercer a la hora de escoger o priorizar una especialidad determinada (2).

 “There is still quite a stigma attached to it and I know this shouldn´t affect me, but everyone I meet, it´s like “You´re not going to be a GP are you? You haven´t worked so hard to be a GP”. It´s almost like it´s not a proper doctor” (final year medical student, United Kingdom). (2)

Quizás el reto pase por compartir y difundir las evidencias relativas a las virtudes y los beneficios de la Atención Primaria en la población general para generar procesos de aprobación y valoración basados en reflexiones transparentes y bien documentadas.

Este primer noticiero pretende conocer y visibilizar las percepciones tanto de estudiantes de medicina como de  paseantes ‘granainos’ (cazados in fraganti y al azar) en relación a la medicina familiar y comunitaria y la Atención Primaria.

¡Esperamos que os guste!

Sara Calderón Larrañaga

Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria en CS Cartuja, Granada

1. Kringos DS, Boerma WG, van der Zee J, Groenewegen PP. . Political, cultural and economic foundations of primary care in Europe. Social Science & Medicine. 2013; 99: 9-11.

2. Selva Olid A, Zurro AM, Villa JJ, Hijar AM, Tuduri XM, Puime AO, Dalmau GM, Coello PA; Universidad y Medicina de Familia Research Group (UNIMEDFAM).. Medical students´ perceptions and attitudes about family practice: a qualitative research synthesis. BMC Medical Education. 2012;12:81.

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24 de julio de 2015

Con esta entrada se pretende enhebrar en una misma aguja varios hilos diferentes con la intención de zurzir algunos rotos. Lo hago con una actitud que pretende ser común entre quienes participamos en este blog; la no siempre fácil tarea de armonizar el desencanto y la indignación que inspira mucho de lo cotidiano, con la frescura de ła propuesta que va más allá de aquella grisura, que busca resistirse a ella y conseguir que parezca ridícula. De defender la alegría como una trinchera, como diría Mario.

. Punto de partida. Un centro de salud se descubre enfrentado a su barrio.

Llevamos tres años acompañándonos unas a otras. En concreto, desde la entrada en vigor del RD 16/2012 (5) aquel verano, que nos pilló de baja guardia. De pronto muchas cosas cambiaron, y entre ellas nuestros vecinos y vecinas en situación administrativa irregular pasaron a tenerlo mucho más difícil. Aún más (2-4, 17, 18). Entonces fue cuando se comenzó a ser consciente de qué significa una tarjeta. Otra más, mejor dicho. De por qué un mostrador puede ser una barrera. De cómo el enfermar de una persona, su vivencia de urgencia, puede estar condicionada a un texto legal (8,15). Puede ser interpretable desde una ventanilla. Era por la crisis, se adujo. Era inevitable. Una vez más, habíamos estado por encima de lo posible y no podíamos seguir así. Ya no. Hubo que garantizar la sostenibilidad por medio de ajustes. Ya nos va sonando (6,7, 9-12).

No importa realmente de qué centro de salud estemos hablando, porque el problema es sistémico. Sí mencionaremos que se trata de Madrid. En todo caso, el centro del que aquí se habla es real. Tan real como los casos de exclusión que llevamos presenciando y sufriendo desde entonces. Casos particulares, sufridos en vidas particulares, en relación con decisiones de profesionales concretos tomadas al abrigo de un marco general que se lo permite y sugiere. Por supuesto, no siempre es así. En ocasiones se presencian grietas por las que se escurren gestos de ayuda, actos de generosidad e incluso de indignación. Siempre quedan resquicios de resistencia, activa o pasiva, que marcan la distancia de los textos legales a la realidad. Pero precisamente eso es algo que también puede ser terrible. No saber si en esta ocasión se tendrá la buena o la mala suerte de ser atendida. La incertidumbre no es buena compañera cuando una persona está preocupada por su salud (4, 17-18).

Han sido tres años de acompañamientos. Tres años en los que la humillación ha estado presente a menudo y el miedo en ocasiones. Por ello se decidió colgar la pancarta. Una pancarta grande, en frente del centro de salud. Un lienzo blanco con un mensaje negro en mayúsculas con el que el barrio pudiera contestar de alguna manera: “En el centro de salud de enfrente se excluye a la gente”. Se preguntó casa por casa a las vecinas y vecinos del edificio de la plaza. Había opiniones diferentes; personas a quienes hubo que explicar lo que estaba sucediendo, otras que lo conocían bien por padecerlo en sus propias carnes y, por supuesto, algunas otras a quienes les parecía bien la situación de exclusión y nos negaron el apoyo. Hablamos, en cualquier caso. Eso ya fue algo extraordinario. Finalmente la pancarta tuvo hueco y se desplegó. Aquella tarde hubo una asamblea de vecinas y vecinos del barrio en la que seguimos hablando. Conocimos más relatos de personas que quedaron excluidas, pero también de otras personas que a pesar de no estarlo se sentían afectadas como vecinas. Se habló de salud, de barrio y de comunidad. Y de todo ello salieron muchas preguntas sobre qué (no) es un centro de salud, o más bien qué debería (no) ser. “Yo ya sé que fumar es malo para la salud, que no comer sano es malo para la salud. ¿De verdad piensan que no lo sé? ¿De verdad piensan que lo elijo porque no lo sé? Uno no siempre puede elegir cómo vive. Uno no elije muchas cosas, por eso salí de mi país”, fueron algunas de las cosas que se dijeron aquella tarde.

A la mañana siguiente hubo profesionales del centro que se sintieron atacados. No es cierto. Nosotros atendemos hasta donde la ley nos permite. Que vayan a urgencias. Otros, por el contrario, se descubrieron inquietos. No entendían por qué alguien había colocado aquella pancarta. ¿Acaso no estaban las consultas llenas todos los días? Tan llenas que no había muchas veces el tiempo necesario para detenerse con cada paciente. ¿Qué pasa ahí fuera? ¿Habían echado en falta a alguien en su cupo? Es muy dificil. Son tantos. Y en este barrio muchos más. “No estamos en Goya”, nos llegaron a decir en una ocasión. “Aquí la mitad del barrio está sin tarjeta, así que imagínate cómo sería atenderles a todos”, nos aclaraba la doctora aquella mañana.

Un centro de salud consciente de que la mitad de su comunidad no puede acceder a él debería preocuparse, pensábamos. Por eso nuestra pancarta se mantuvo por tres días.

. Reflexión. La Atención Primaria ante la exclusión sanitaria.

Entre los atributos esenciales que caracterizan ła Atención Primaria en Salud (APS) es bien sabido que se encuentra la continuidad. Secundariamente, se mencionan habitualmente otras características que la APS debería reunir; el enfoque familiar, la orientación comunitaria y la competencia cultural. Todas ellas como modos de adaptar los programas de atención a las realidades de cada comunidad, entendiendo así la APS como una estrategia de influencia sobre los determinantes de salud diferente y complementaria al modelo hospitalario. Una estrategia que muestra mejores resultados que éste en solitario (14). Paralelamente, es conocido que la APS es un instrumento fundamental en la lucha contra las desigualdades sociales en salud, vinculadas íntimamente a las cuestiones de clase social y estatus migratorio de las comunidades (13, 16).

Parece evidente que el RD 16/2012 hace muy difícil estas tareas. La exclusión sanitaria de población inmigrante empadronada sin permiso de residencia implica, por lo tanto, una limitación fundamental a los objetivos de la APS en cualquier comunidad con esta realidad; es decir, en la mayoría de ellas. Por ello, entedemos que desde el punto de vista de la Atención Primaria, la exclusión sanitaria que introduce el RD 16/2012 no hace sino caminar hacia la irrelevancia de su enfoque. Hacia la transformación paulatina de la APS en otra cosa diferente a sus motivaciones iniciales, cuyas motivaciones actuales sería conveniente analizar con pausa (1, 16).

En nuestra experiencia particular como acompañantes de vecinas y vecinos excluidos, fuimos dándonos cuenta de que no nos encontrábamos sólo ante una acción concreta que partiera de una indignación ética. Además de ello, fuimos cada vez más conscientes de que era preciso volver pensar el significado de la salud y su asistencia. Pensar en las instituciones que se encargan de ello, de sus tareas, objetivos, funcionamiento, motivaciones y lógicas. Evidentemente la puerta de entrada es la Atención Primaria, por ello pensar la APS fue una consecuencia directa de nuestra acción.

. Nuevos puntos de partida. A modo de conclusiones.

Si es necesario esforzarse por encontrar algo positivo en el estado general de la APS y la asistencia tras el RD 16/2012, al menos que sea la motivación de cambio que en algunos sectores, profesionales y no profesionales, existe actualmente. Estas ganas, además de reavivar algunas cuestiones que se habían ido dejando a un lado en épocas recientes (sirviendo por cierto de un bonito puente generacional), plantea otras nuevas que además las actualizan y enriquecen. No pretendo en absoluto abarcar todas ellas, pues es seguro que dejaría muchas, pero al menos mencionaré brevemente algunas, a modo de nuevos puntos de partida.

1.  El creciente interés que vuelve a existir por la dimensión comunitaria de la AP y la salud pública municipal entre muchos jóvenes profesionales de la salud, educación y servicios sociales.

2. La apertura del campo de la salud a ámbitos no exclusivamente sanitarios (medicina, enfermería, salud mental, fisioterapia, etc) desde enfoques multidisciplinares que integran más aspectos sociales (educación, trabajo, urbanismo, participación, ocio, etc).

3. La apertura del campo de la salud a ámbitos no exclusivamente profesionales, con la aparición de iniciativas cuidadanas de participación política y social que toman en cuenta la salud como algunas de sus preocupaciones.

4. La cada vez mayor conciencia de amplios grupos profesionales de la necesidad de revisar las relaciones tradicionales con la industria farmaceútica y su influencia en ła formación de profesionales de la salud.

5. La conciencia de la necesidad de nuevas formas de gestión pública de los recursos sanitarios y sociales que permitan su desarrollo, al tiempo que los proteja de medidas regresivas y privatizadoras de consecuencias conocidas e indeseables para el bien común.

6. La preocupación y organización de los jóvenes profesionales de la salud ante la precariedad laboral y sus consecuencias tanto personales como asistenciales.

.Bibliografía

1. Alma-Ata, WHO. 1978. Primary health care. Geneva: World Health Organization.

2. Amnistía Internacional. 2013. El laberinto de la exclusión sanitaria. Vulneraciones del derecho a la salud en las islas baleares.

3. Amnistía Internacional. 2015. Sin tarjeta, no hay derecho. Impacto en derechos humanos de la reforma sanitaria en Castilla-La Mancha y en la Comunitat Valenciana.

4. Bas-Sarmiento, Pilar, Martina Fernández-Gutiérrez, M. Jesús Albar-Marín, and Manuel García-Ramírez. 2015. Percepción y experiencias en el acceso y el uso de los servicios sanitarios en población inmigrante. Gaceta Sanitaria 29 (4): 244-51.

5. Boletin Oficial del Estado. Real decreto ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud.

6. Calderon-Larranaga, A., L. A. Gimeno-Feliu, R. Macipe-Costa, B. Poblador-Plou, D. Bordonaba-Bosque, and A. Prados-Torres. 2011. Primary care utilisation patterns among an urban immigrant population in the spanish national health system. BMC Public Health 11 (Jun 6): 432,2458-11-432.

7. Cantero Martínez, Josefa. 2014. A vueltas con el real decreto-ley 16/2012 y sus medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del sistema nacional de salud. Gaceta Sanitaria 28 (5): 351-3.

8. Cuadra, C. B. 2012. Right of access to health care for undocumented migrants in EU: A comparative study of national policies. European Journal of Public Health 22 (2) (Apr): 267-71.

9. Garrido, Rosa Urbanos, and Jaume Puig-Junoy. 2014. Políticas de austeridad y cambios en las pautas de uso de los servicios sanitarios. informe SESPAS 2014. Gaceta Sanitaria 28 : 81-8.

10. Gistau, Joan Llosada, Imma Vallverdú Duch, Mònica Miró Orpinell, Carolina Pijem Serra, and Àlex Guarga Rojas. 2012. Acceso y uso de los servicios sanitarios por parte de los pacientes inmigrantes: La voz de los profesionales. Atención Primaria 44 (2): 82-8.

11. López-Fernández, Luis Andrés, Juan Ignacio Martínez Millán, Alberto Fernández Ajuria, Joan Carles March Cerdà, Amets Suess, Alina Danet Danet, and María Ángeles Prieto Rodríguez. 2012. ¿ Está en peligro la cobertura universal en nuestro sistema nacional de salud? Gaceta Sanitaria 26 (4): 298-300.

12. Repullo, José R. 2014. Cambios de regulación y de gobierno de la sanidad. informe SESPAS 2014. Gaceta Sanitaria 28 : 62-8.

13. Shadmi, E., W. C. Wong, K. Kinder, I. Heath, and M. Kidd. 2014. Primary care priorities in addressing health equity: Summary of the 
WONCA 2013 health equity workshop. International Journal for Equity in Health 13 (1) (Nov 7): 104,014-0104-4.

14. Starfield, Barbara. 2000. Atención primaria: Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología Masson.

15. Woodward, A., N. Howard, and I. Wolffers. 2013. Health and access to care for undocumented migrants living in the european union: A scoping review.

16. World Health Organization. 2014. The world health report 2008: Primary health care (now more than ever).

17. YoSí Sanidad Universal. 2013. Un año de exclusión sanitaria, un año de desobediencia.

18. YoSí Sanidad Universal. Somamfyc. 2014. Informe Redes. Registro estatal para la denuncia de la exclusión sanitaria.

Carlos Sobrino Armas

Residente en Medicina Familiar y Comunitaria

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8 de agosto de 2015

Año tras año me sorprende cómo nuestra especialidad es ignorada por la que en teoría es la élite de nuestra profesión: los 1000 o 1500 primeros aspirantes a las plazas de MIR. Algunos pensarán que ando a destiempo escribiendo sobre esta cuestión ya que la promoción de este año ya está en nuestros Centros de Salud y Hospitales dando sus primeros pasos, y la siguiente se está horneando, lejos todavía de presentarse al siguiente examen MIR.

Según las estadísticas del MSSSI sobre el MIR del año 2014, prácticamente nadie (0% en la mayoría de las comunidades, 1 o 2% en algunas) de los primeros 1750 aspirantes se decantó por MFyC… Esto me hace pensar que no es una especialidad igual de atractiva que las demás puesto que aquellos que tienen dónde elegir, no la consideran una opción, y me pregunto por qué.

En las Facultades se estudia la Medicina desde el punto de vista Biologicista: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Y por ende, subdividida en materias que responden a órganos y sistemas. Somos formados por especialistas para ser especialistas, pero ¡Ojo, que nosotros también lo somos! – ¿Especialistas en qué? – Se preguntan muchos… ¡Ahí está el quid de la cuestión! La Medicina Familiar y Comunitaria no tiene un campo de conocimiento propio en la mayoría de nuestras Facultades. Es la disciplina mayoritaria y a su vez más desconocida. Estoy convencida de que si los estudiantes de Medicina tuvieran el mismo nivel de conocimiento sobre la Medicina de Atención Primaria como lo tienen sobre las otras especialidades, la adjudicación de plazas en el MIR sería bien diferente…

No creáis que siempre tuve claro que quería convertirme en una Médico de Familia, cada asignatura que me gustaba, cada práctica… iba cambiando de opinión desde Neurología, Ginecología… ¡Uff! Hasta que tuve la gran suerte de hacer unas excelentes prácticas en un Centro de Salud, un año antes de presentarme al MIR. Una suerte que no todos mis compañeros de clase corrieron.

Allí me di cuenta de que un Médico de Familia es mucho más que una persona que “sabe un poco de todo”. Son seres con amplísimos conocimientos sobre Epidemiología por ejemplo, son expertos también en Comunicación, y saben mucho sobre Farmacología, o mejor dicho, sobre la Farmaco-industria, entre otras muchas cosas. Están interesados en los aspectos socio-económicos y culturales que condicionan enormemente la vida de las personas, y por tanto, condicionan también su enfermar. Son conocimientos olvidados en las Facultades puesto que se salen del planteamiento Biologicista que antes comentaba. Y todo eso, por supuesto, sin dejar de saber “un poco de todo”, que yo diría que es mucho, puesto que es sabido por todos que en Atención Primaria se resuelve el 90% de la demanda sanitaria, ¡ahí es nada! Pues bien, así es como yo me di cuenta de que sí que existe un campo de conocimiento propio de nuestra especialidad, que nos distingue y nos hace imprescindibles. Me di cuenta también de que para mí sería muy empobrecedor decantarme por una de esas especialidades para olvidarme de todo lo demás. Y hoy es el día, a mitad de camino de mi Residencia, que amo profundamente mi Especialidad, el día que me enorgullece que la gente se refiera a nosotros como “el Médico”, sin más etiquetas, porque es lo que somos, personas que cuidamos de la salud de las personas con todo lo que ello supone. Porque, aunque nos dé rabia que algunos no nos consideren especialistas, a lo mejor, si se empezaran a referir a nosotros como algo parecido a eso (se me ocurre “Primarista”, por ejemplo), perderíamos nuestra razón de ser.

Esta es la razón por la que elegí Medicina Familiar y Comunitaria. Y tú, ¿qué eliges?

Elene Oyarzabal Arbide

R3 de Medicina Familiar y Comunitaria en el C.S. Beraun-Errenteria, OSI Donostialdea.

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22 de Agosto de 2015

Estar en el lugar adecuado, en el momento preciso con la concentración puesta por completo en las orejas, los ojos y las manos. Escuchar, tocar y seguir. Preguntar lo justo. Mirar. Mirar de frente y luego de lado cuando una asume que si sigue mirando de frente van a aparecer más signos de humanidad de los permitidos entre esas cuatro paredes. 

Las consultas sagradas son sagradas, y punto. Se reconocen fácilmente tras terminar la conversación y cerrar la puerta. El corazón late diferente, el cuerpo se ensancha, y una sensación de hormigueo recorre el cuerpo. 

Lo vivido en ese espacio de tiempo, por más que se explique, sólo puede ser entendido por las dos únicas personas del mundo que formaron parte de ella en un  único momento determinado. Y ser una de esas personas vale más que cualquier oro del Perú. 

Merece la pena estar ahí, las infinitas horas de consulta o de guardia que hagan falta si uno sabe que la próxima consulta sagrada está acechándonos, y que en cualquier momento va a volver a aparecer…

RECETA CONSULTA SAGRADA

Que “la inspiración existe, pero tiene que pillarte trabajando” ya lo dijo Picasso. Que todas las consultas tienen parte de sagradas por lo que implica sacar los miedos al sol, lo valoramos, y que eso haga que cada consulta deba ser mimada y estudiada, lo sabemos. Que hay preguntas que hay que hacer y a quién mejor que a tu médica o médico lo vivimos. Que hay momentos claves en la vida de las personas que marcan quiebros en su camino y necesitan salvar sus dudas, lo escuchamos y acompañamos. Que hay situaciones en las que tomar decisiones que afectan a tu salud no es fácil y necesitas que tu médico o médica te aclare las ideas, te entienda y no te enjuicie, lo sentimos en cada poro de la piel. Que hay consultas para pedir perdón y para perdonar, consultas para compartir miedos y soledades, otras para tomar tensiones y sentirte cuidado por alguien, consultas para aliviar dolores de músculos y del alma, lo vivimos a diario. Lo disfrutamos en tanto y cuanto somos aquella persona en la que el paciente confía sus miedos, lo vemos en todas las edades y circunstancias, nos hace sentir vértigo por la dimensión de las consecuencias de nuestros gestos y palabras. Hay consultas para todas y todo.

… y hay algunas realmente sagradas, las que nos hacen vibrar, las que nos hacen estar siempre atentas para que no se escapen, las que hacen que pares el reloj, las que nos hacen temblar por dentro… y es que… “las consultas sagradas existen, pero tienen que pillarte trabajando”.

Blanca Valls Pérez. Residente de MFyC en CS Albayzín. Granada

Bibliografía:

– Gervas J, Perez M, Gutiérrez B. Consultas sagradas: serenidad en el apresuramiento. Atención Primaria. 2009; 41(1): 41-44.

– Gérvas J. Torcer el cuello, mirar a los ojos. Jano. 2007; 1675:52-4  En:http://mail.fac.org.ar/pipermail/cardtran/2008-January/001074.html

Artículos y entradas relacionadas:

• Ruiz-Moral R et al. ¿Bienvenido y hasta luego u hola y adiós?: conductas comunicativas de los médicos residentes en los momentos iniciales y finales de las consultas. Atención Primaria. 2005;36(10):537-43.

“Lo más destacable de nuestro estudio es que en más de la mitad de las consultas el residente redirige el enfoque de la entrevista antes de que el paciente hubiese completado su comentario inicial, reorientando el tipo de información a la que se da prioridad. Cuando se producen estas interrupciones los pacientes traían con más frecuencia nuevos problemas en el momento de la despedida. Cabría pensar que la causa probable de esta conducta interruptiva pueda ser la presión del tiempo; sin embargo, es interesante resaltar que está demostrado que permitir que los pacientes puedan completar sus monólogos ocupa poco tiempo y que una vez que se produce la redirección, generalmente el paciente no completa ya su descripción, las consecuencias de esto incluyen la pérdida de oportunidades para obtener potencial información importante, que el paciente más adelante traiga nuevas preocupaciones  y, como muestran ahora nuestros resultados, las interrupciones tempranas tampoco ahorran tiempo global de consulta ya que favorecen que los cierres sean disfuncionales y más prolongados al traer nuevos problemas los pacientes en estos momentos.”

• http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2014/06/frankestein-en-la-consulta.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed:+ElGerenteDeMediado+%28El+Gerente+De+Mediado%29

• http://pasionporlamedicinadefamilia.blogspot.com.es/2013/09/momentos-sagrados-en-la-consulta.html

• Serrano E. La historia de Lola: del otro lado de la mesa a la pequeña pantalla. AMFjoven. 2013;2(2):6. En: http://joven.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=231

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 – Buenos días Petra, ¿qué tal está?- Ella entra cabizbaja y da la mano muy frágilmente,  primer contacto visual  y físico que se da a la entrada de la consulta, casi mágico, sagrado…

   – ¡Ay, doctora! te tengo que comentar… perdona que te tutee, ¡es que te veo tan jovencita que podrías ser mi nieta! Vengo a por las medicinas de Pepe, que cada vez está peor de la cabeza y la enfermera que acude a casa dice que esas úlceras de estar en la silla de ruedas no terminan de mejorar… -solloza- Además, mi hija se ha mudado a nuestra casa porque  les desahuciaron tras quedarse en paro y ya le han dicho que tiene depresión por lo que no sale de casa, y los nietecitos, son muy ricos pero dan mucho trabajo a mi edad… para colmo a uno de ello, el pequeño, le han dicho que tiene lo de la hiperactividad esa…

   – Entiendo como se debe estar sintiendo con todo esto Petra, recuerde eso que siempre le digo que para poder cuidar a los demás debe cuidarse usted la primera… ¿cómo se ha sentido estos días?

   – Pues hija, yo estoy con las rodillas que no me sujetan, cada vez me ahogo más con lo del asma y noto que he engordado (ahora compro casi todo comida precocinada  porque  cerraron el mercado del barrio de toda la vida), me ha dicho la enfermera que tengo la tensión y el azúcar un poco descontrolada y, por si no fuera bastante, mi amiga Carmen de toda la vida, ha fallecido con esta ola de calor que hizo en Julio en Madrid. No puedo más doctora, ¿no tendrá alguna pastilla para “lo mío”?

   – Querida Petra, ya me ha comentado mi compañera enfermera lo de su tensión y el azúcar y ya le adelanto que hoy no vamos a iniciar ninguna medicación nueva para ello, es más, voy a proponerle algo mucho más natural y que, en la medida de lo posible, pueda hacer con la familia fomentando la actividad física y la salud mental de todos ellos mientras pasan un buen rato.

[Inciso para los/las dudosos/as de que la perspectiva comunitaria pueda dejar de lado la perspectiva más  meramente clínica con rigor científico. Petra en medicino: Mujer de 76 años,  hipertensa, TA  hoy en la consulta: 138/83 (las dos primeras salieron más elevadas porque Petra estaba llorando en la consulta, tiene MAPA realizada), diabética en tto. con metformina  (última Hb glic. 7’2%), obesa (IMC 31), asmática, osteosporosis y gonartrosis. Tratamiento (prescrito por principio activo): el estrictamente necesario para su patología crónica, asegurando la ausencia de interacciones entre ellos, las contraindicadas en pacientes mayores y previniendo la polimedicación (1).]

Como consejo clínico, y siguiendo estrictamente los protocolos de actuación, a nuestra paciente habría que recomendarle los famosos “cambios en el estilo de vida” y “control de factores de riesgo”, sin embargo, y yendo un poco a las “causas de las causas”(2), se sugiere un abordaje más comunitario y familiar.  Dando por supuesto que no existen recetas mágicas y que realmente “cada paciente es un mundo”, se decide realizar una prescripción social (3) (aunque ésta no se encuentre aún oficialmente instaurada en la Comunidad de Madrid (4)) al huerto comunitario, vecinal y ecológico del barrio.

En el  barrio de Villaverde, al sur de Madrid, han crecido pequeñas experiencias de huertos comunitarios (Huertos de “El Cruce” y “Ladislao Martinez (5)”) donde se están realizando actividades tales como paseitos saludables al huerto desde el centro de salud y la residencia de ancianos, talleres “Master Chef” para fomentar la alimentación sana entre los más peques, taller de señalización con personas con movilidad reducida (6), aprendizaje sobre astronomía la noche de lluvia de estrellas, talleres semanales de agricultura ecológica, talleres con niños/as que (con mayor o menor acierto) han sido diagnosticados de hiperactividad, encuentros entre personas de cualquier edad y sus mascotas, talleres intergeneracionales, etc.

“Ladislao Martinez” situado en el distrito de Villaverde, Madrid.

Este es un pequeño ejemplo de experiencias de agricultura urbana y salud que se están llevando a cabo  en distintos lugares a nivel mundial (más de 800 millones de actividades  de agricultura urbana según la FAO (7)). En un mundo donde el número de habitantes en entornos urbanos actualmente es de algo más de 3.500 millones de personas, es decir, un 52% de la población mundial (8).

Un entorno urbano que obviamente repercute en nuestra salud a través de cambios sociales que fomentan comportamientos alimenticios no saludables y el sedentarismo, como los que nos comentaba la paciente, predisponiendo a obesidad, hipertensión arterial y DMII entre otros (9). El entorno físico del medio urbano supone además  un enorme impacto ambiental  con mayores niveles de contaminación que aumentan patología respiratoria y alérgica (10).

“El Cruce” situado en el distrito de Villaverde, Madrid.

Este mismo patrón ascendente siguen las enfermedades y trastornos mentales como la depresión, el estrés (11) o el aislamiento social sufrido por un importante número de personas mayores, lo que supone un importante factor de riesgo para desarrollar otros trastornos o patologías (12). Además ahora en nuestro país a raíz de la crisis económica, los pensionistas han pasado a ser el gran “bote salvavidas” de las familias españolas y 1 de cada 5 ha dejado de usar recursos sociales como los centros de mayores para ayudar económicamente a su familia (13).

Frente a todo ello, y desde la atención primaria, debería fomentarse la existencia de un ecosistema estable como prerrequisito para la promoción de la salud,  como bien indicaba ya la Carta de Ottawa de 1986 (14).

Los huerto comunitarios urbanos pretenden recuperar humanidad en la urbe y servir de espacios de convivencia y con dimensión relacional que integren la vida, el ocio, el trabajo y la producción.

Vivimos en un sistema complejo no aislado ni independiente, los huertos comunitarios son una herramienta que nos ayudan a ser conscientes de que la interdependencia ecodependiente es un rasgo inherente a todo lo vivo y promocionan el vínculo (persona-persona, persona-naturaleza).

En algunos estudios realizados en huertos comunitarios (15), se objetiva que éstos mejoran los hábitos alimentarios (16) con un mayor acceso a verduras y frutas ecológicas. Producen además un incremento de la actividad física (17) desarrollando a la vez tanto actividades motoras finas (como cortar flores) como actividades motoras gruesas (como cavar) (18). Fomentan el bienestar psicológico (19), disminuyendo consecuentemente el estrés, mejorando  la percepción de salud (20,21,22), a la par que aumentan el  desarrollo de redes sociales (23,24).

Fuente: Mejías Moreno, Ana Isabel. Contribución de los huertos urbanos a la salud. Hábitat y Sociedad, 2013, nº 6, p. 85-103.

Como promotores de salud, deberíamos utilizar todos los recursos que se encuentren a nuestro alcance que ayuden a fomentar la salud de nuestra población. Los huertos comunitarios son un mero ejemplo de cómo fomentar entornos y estilos de vida más saludables con alternativas que no siempre pasen por la medicalización de la vida sino que promuevan el bien común y la resiliencia (25).  La teoría del decrecimiento (26,27,28) y el diseño permacultural (29,30) pueden ayudarnos en este camino. Por supuesto, que los centros de salud dejan de esta manera de ser el único “centro” de la salud pasando a un segundo plano y sirviendo como apoyo a de las actividades comunitarias que surjan desde abajo y como vía de derivación no solo a especialistas médicos sino a recursos sociales y vecinales que tanto pueden ayudar a la calidad de vida de población.  Pequeñas intervenciones pueden sanar el conjunto de un cuerpo como se dice en acupuntura o, como bien decía Eduardo Galeano “Mucha gente pequeña en pequeños lugares, pueden cambiar el mundo”.

Seguimos caminando… vamos despacio porque vamos lejos

Dedicado a todos/as las que cuidan, los que construyen por el bien común en distintos espacios de participación comunitaria, a los más peques y a los más mayores que se han pasado por el huerto y, por supuesto, a los que lo trabajan a diario con ilusión, creatividad y solidaridad.

Marta Jiménez, R3 de Medicina de Familia y Comunitaria en el CS de Potes, Madrid

Bibliografía: (se adjunta pdf)

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Una nueva iniciativa está arrancando de la mano de uno de nuestros compañeros, Carlos Navarro que, con el apoyo de las plataformas NoGracias y Farmacríticxs, pretende recuperar la visión crítica sobre todos aquellos aspectos que se repiten y se dan por sentado en la consulta y que, posiblemente, merezcan ser replanteados para una mejor atención, centrada en los requisitos de profesional y las necesidades del paciente.

1 duda cada 8 horas intenta mostrar todo aquello relacionado con la Sanidad y la Salud que no se suele enseñar en la facultad ni en los grandes medios de comunicación.

Comienzan sus andanzas entrevistando a Juan Gérvas sobre la incertidumbre, la duda en la consulta. ¿Por qué nos cuesta admitir nuestra propia ignorancia? ¿Qué consecuencias puede tener para el propio paciente el no hacerlo?

Desde La Cabecera queremos dar la enhorabuena por este nuevo proyecto y esperamos con ansias próximas entregas.

¡Disfruten y difundan!

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Ésta ha sido mi tercera guardia. Aunque seguimos siendo residentes mochila y todas las pruebas y tratamientos han de pasar supervisión del adjunto de turno, los pacientes los vemos nosotros de principio a fin y si está bien historiado el médico adjunto ni se pasa a verlo.

La última de mis pacientes antes de irme a cenar era mujer rumana, que venía son su marido por el mismo problema que ella, un dolor de muelas insoportable y claros signos de inflamación de encías. Su boca era un desastre, entre ella y él no juntaban ni la mitad del número total normal de muelas, y las que tenían todas  en un estado deplorable, esas bocas no habían conocido un cepillo de dientes. Claro está que tampoco habían conocido algo más que costara 3 euros ni estaban acostumbrados a masticar todos los días.

La mujer venía con gran dolor, de irradiación típica hacia zona temporal que no le dejaba dormir. No tenía signos claros de absceso pero sí era evidente una infección. Enantyum IM para el dolor y prescripción de antibiótico durante una semana (que mejorarse el nivel educativo, cultural y económico para una mejor higiene bucal es algo que se escapa de la consulta de urgencias)

Firmo yo, firma mi adjunto y les despido con el informe de alta. Mientras hace como que sale del box el hombre me para y me dice que ella no tiene papeles y que por lo tanto no puede sacar de la farmacia lo que yo le recomiendo y su médico de Atención primaria tendría que prescribir.

Sabía lo que me estaba diciendo pero tardé unos segundos en reaccionar. En este momento en España a todo inmigrante que no tenga papeles y que no sea menor de edad o esté embarazada sólo se le atenderá, acorde a la ley, en urgencias e, incluso, en varias comunidades pero no en ésta (Murcia), se le pasará una factura por el cobro de su episodio urgente. De tal modo que no tiene derecho visitar a su médico de atención primaria, que es quien se encargará de tratar los episodios crónicos (diabetes, problemas cardiacos, hipertiroidismo…) y el 90% de los episodios agudos. Es quien regularía que el uso de la atención especializada hospitalaria y de urgencias se haga de manera correcta y cuando se necesaria.

Yo en urgencias podía ponerle la primera dosis de antibiótico, pero no las restantes cada 8 horas durante 7 días.

Le pregunté a mi adjunto que qué podíamos hacer. Él me respondió que eso no era problema de urgencias así que volví frente a los dos pacientes sin todavía saber qué decir. Fueron mis primeros “Lo siento, no puedo”.

Volví a casa y me repasé los datos.

En este contexto, unas semanas después recibí el curso de Atención a grupos poblacionales de riesgo.

Asunto peliagudo es evaluar por quien has de ser evaluado, sobre todo cuando la capacidad punitiva se encuentra en el otro lado, y sé que de momento este portafolios me está quedando muy crítico en el comienzo (prometo cambiar al avanzar estas páginas) pero, y supongo que condicionado por el episodio que he comentado anteriormente, no puedo expresar sino mi descontento con dicha ponencia.

El temario se redujo a la enumeración de pruebas complementarias que había que solicitar a una persona migrante, migrante pobre, para evaluar su estado de salud inicial. Haciendo hincapié en el mantoux para el diagnóstico precoz de tuberculosis, hemogramas y hemocultivos, gota gruesa y fina para diagnósticos de malaria, valoración de anemia, serologías de virus de hepatitis , CMV, Chagas, Toxoplasma, rubeola, parásitos en heces y orina, así como control de vacunas, fiebre tifoidea, lesiones en la piel micóticas, inflamación ganglionares, etc. Así como realizar una historia clínica minuciosa tanto personal como familiar, junto con la de sus compañeros de trabajo y de casa (posiblemente hacinada en casos más desfavorecidos).

Por supuesto, todas éstas premisas de actuación sin importantes (algunos con más fundamento y otras con menos) y han de formar parte de un curso de atención de grupos poblacionales con factores de riesgo pero se encuentra totalmente corto y desactualizado si se explica lo mismo que hace unos años cuando la situación es claramente distinta.

Para empezar, y algo que ni se comenta en el curso, el inmigrante desregularizado en este momento no puede ser oficialmente atendido por el médico de primaria salvo para tareas de urgencias, esté embarazada o sea menor de edad, por lo que limita enormemente las tareas mencionadas en la actividad. Y no sólo eso, no explicar, o por lo menos mencionar, la barrera asistencial generada por el decreto ley impide que nosotros como residentes podamos decidir actuar en consecuencia. De todos los factores de riesgo que sufren los inmigrantes pobres en nuestro país se dejó de lado el más importante de ellos, hemos casi cerrado la puerta a su asistencia sanitaria. No hablar de esto es volver a tachar la palabra comunitaria de nuestra profesión.

Además, los grupos poblacionales no son únicamente inmigrantes, muchos españoles están siendo desahuciados de sus casas, viven de la pensión de sus padres o abuelos, se eliminan las ayudas para la dependencia, etc. Y eso factores de riesgo son mucho más peligrosos que la HTA, aunque también ésta haya que tenerla en cuenta.

A modo de ejemplo dos frases que podrían dar para un caso crítico en sí. Una de una madre hablando de su hija, sobre que está adelgazando mucho. “Será porque hasta que cobre no le puedo dar en el desayuno lo que necesita, sólo harinas, arroz…”

O “Yo ya es que no doy abasto, él no trabaja y yo ya hay cosas que no me tomo  por no pagarlas”. [Mientras le dice al médico que si puede poner en la receta que salga más barato (como pasando de un  TSI a otro)].

Moralmente me parecía injusto lo que vi en aquella urgencia, pero tras leer el Volumen 31 de la Colección de Estudios Sociales: Inmigración y estado de bienestar en España de la Obra Social “la Caixa” el excluir de las prestaciones del SNS también me parece económica y sanitariamente reprobable.

Escribo aquí algunas citas de dicho informe.

El 12,17% de la población de España, más de 5,7 millones de personas, es inmigrante. Nuestro país se ha convertido en el segundo Estado miembro de la Unión Europea por número de residentes extranjeros.

Menos del 1% de los perceptores de pensiones son extranjeros (de ellos, más de la mitad son europeos). A su vez, se calcula que la  alta tasa de actividad de los inmigrantes contribuirá a retrasar en cinco años la entrada en déficit del sistema de pensiones, además de frenar el envejecimiento poblacional.

Los inmigrantes consultan un 7% menos al médico de cabecera y un 16,5% menos al especialista, aunque recurren un 3,2% más a los servicios de urgencias. Actualmente la proporción del gasto sanitario que absorben equivale a poco más del 5% del total.

El 30% de los inmigrantes en España son pobres, frente al 18% de autóctonos que se encuentran en esta situación. No obstante, sólo un 6,8% de las intervenciones de los servicios sociales se dirigen a la población inmigrante.

El 50% del superávit de las finanzas públicas en los años de mayor crecimiento correspondió a impuestos y contribuciones sociales aportados por la inmigración. Sin embargo, la crisis ha castigado duramente a estos colectivos, que en la actualidad sufren tasas de desempleo superiores al 30%

Más de la mitad de los españoles percibe al inmigrante como un competidor en el acceso a prestaciones y servicios sociales. Los autores advierten que estas actitudes pueden aumentar en las próximas dos décadas, con el envejecimiento del colectivo y el incremento de las peticiones de ayudas y servicios.

El informe señala que la concentración de la inmigración en determinadas Comunidades Autónomas, municipios y barrios introduce desajustes en la distribución de recursos fiscales entre distintos niveles de la administración del Estado. Esto provoca también incrementos localizados de la demanda de prestaciones y contribuye al deterioro de los programas de protección social.

Texto: Carlos Navarro, residente de MFyC en el CS La Flota, Murcia

Viñeta: Julia Campello, residente de MFyC en CS Jun, Granada

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Una preocupación en la vida del residente es que hacer con sus vacaciones. Veintiséis días de libre albedrío por año trabajado, algo más de un mes gregoriano si te lo organizas con habilidad.

Una asociación de estudiantes de la Universidad de Medicina de Valencia estaban organizado un proyecto de atención sanitaria en Senegal. (1) Era el tercer año que trabajaban en la misma zona y en esta ocasión habían dejado un mensaje en el facebook preguntando por personal sanitario, dejando la puerta abierta a los motivados pero imberbes residentes..

Siguiendo las leyes de la asociación de ideas (o como decía Hume, por el simple hecho de que unas ideas atraen a otras, del mismo modo que en el mundo físico un cuerpo atrae a otro merced a la gravedad), ya tenía destino para las vacaciones.

Pero la febril pulsión del primer momento se difumina cuando una voz te sugiere… qué va a pintar allí un residente de segundo año?…si para experimentos en África ya se las vale la Industria… Como suele pasar, en el primer momento de subidón ya les has escrito, les has dicho que estás interesada y confirmado que te apuntas.

Afortunadamente, o como premisa de la decisión, era una pequeña asociación, con sus logros y desventuras, pero lo más importante, una asociación que ya conocía. Pues en el amplio espectro de apariencias de la cooperación y sus agentes, más vale la pena contar con una visión lo más próxima a su versión original. Nos sentamos, pusimos sobre la mesa alguna cerveza, nuestros miedos y limitaciones y compramos los billetes.

Preparando el viaje…

Antes de partir tocaba perderse buscando en la red detalles sobre la geografía e historia de Mboro Sur Mer, una pequeña aldea de pescadores en la costa norte de Senegal (2).

Ir descubriendo pinceladas de un mundo del que nada sabemos. Porque nada nos enseñaron.

A prueba de ello, basta con intentar colocar en un mapa en blanco el nombre de los países que conforman el continente africano Si acertáis más de siete, dudaré que vuestra formación escolar o universitaria no se haya visto “intoxicada” por formación alternativa a la reglamentaria.

Hacer la maleta y llenarla como quien parte a una tercera dimensión inmaterial.

La asociación de la contraparte 

Al llegar nos reunimos con “Les Amis de la Nature”, nuestra asociación de la contraparte. La contraparte, aquella organización siciliana con la que habría que realizar el intercambio de mercancías en las películas de Al Pacino, en esta ocasión, tomaba un significado muy diferente, vecinos de Mboro Sur Mer, que organizados como asociación se prestan a guiarte a través de su pueblo y sus gentes. Y que si quieres bien conocer y hacer, vale la pena dejarte llevar.

Babou, Fatu, Ibrahim…nos fueron mostrando su día a día, nos preparaban sus platos tradicionales, presentaban a los vecinos de la aldea, acompañaban al Centro de Salud, al mercado y no decían no a una partida de cartas y algún intento de danza Senegalesa.

Y nuestras ideas y preconceptos sobre lo que allí encontraríamos, nuestro estricto cronograma de acciones a realizar durante el proyecto, fueron cayéndose al conocer la realidad de la mano de nuestros nuevos compañeros, y te vas a adaptando a sus tiempos, su ritmo…bueno, al menos lo intentas.

 El sistema sanitario en Senegal

Y para bien orientarse, toca situarse en su sistema de salud…

El sistema sanitario en Senegal presenta una forma piramidal, cuyo vértice está ocupado por el Hospital, en la capital de cada región, se continua con los Centros de Salud en las ciudades, se bifurca en los Puestos de Salud en los pueblos y acaba ramificado en las Casas de Salud de las aldeas o pueblos menos accesibles.

Estructura sanitaria senegal

La Caisse de Sécurité Sociel (nuestro símil a Seguridad Social) creado en 1956, durante la época de colonia francesa, cubre el 100% de los cuidados médicos de los trabajadores oficialmente registrados (grupo en el que obviaremos al 70% de la población que se ocupa en los oficios familiares de la pesca, recolección o cuidado del hogar). Desde 2006 hay un organismo de prestaciones para los jubilados (Institut de Prévoyance Retraite du Sénégal). Y una  importante proporción de la sanidad depende de los seguros privados y mutuas.

Actualmente, las fuentes de financiación del sistema de salud se dividen entre fondos públicos (administración central), fondos privados (empresas, fundaciones) y del resto del mundo (ONGs, iniciativas internacionales). Los fondos públicos representan el 36% de la financiación, los fondos privados el 43% y el resto del mundo el 21%.

Asimismo, existe una desigual distribución de los fondos públicos en la pirámide estructural explicada. La mayor proporción se deposita en su vértice (hospitales de grandes núcleos urbanos), mientras que la base, donde nos encontramos las Casas de Salud en áreas rurales reciben muy limitado presupuesto del estado, dependiendo casi en su totalidad de la capacidad de autogestión de la comunidad y de las ayudas externas. (3)

Casa de Salud de Mboro Sur Mer

La casa de Salud en la que estuvimos era por los motivos explicados, autogestionada por la aldea,  con la desaveniente consecuencia de cobrar un tíquet al vecino que necesitara asistencia médica, y por tanto, dejar sin cobertura a aquellos que no pudieran costearlo. El dinero recogido se destinaba a mantener la casa de salud, comprar medicinas, y sustento del enfermero y la sage-femme. 

Si bien el precio del tiquet era abordable por la gran mayoría de los vecinos de la aldea, al menos, en las situaciones de urgencia, el problema llegaba cuando un vecino necesitaba acudir a un especialista o realizar alguna prueba de imágen o intervención. En estos casos la cuantía a pagar multiplicaba por 10 los 500 CFAs del tíquet mencionado, cifras inabordables para una familia de pescadores.

A trabas en el camino, ingenio agudizado, durante los últimos años habían trazado una red de organizaciones y fundaciones externas con las que intentaban gestionar los gastos o directamente las consultas e intervenciones que necesitaban los vecinos de la aldea. A veces se conseguía, a veces no. Una red de cooperación internacional da su apoyo puntual, mientras una deuda externa ahoga el desarrollo de su sistema de salud (4)

Sobre la asistencia sanitaria y acción comunitaria

La actividad en el centro de salud era continua, pero tranquila y agradecida. El enfermero, Wade, cual médico a nuestro entender, tenía la labor diaria de diagnosticar, dar tratamiento y hacer seguimiento. Vivía en una pequeña habitación en la Casa de salud. Y compartía el día a día en la consulta con Cumba, la sage-femme (mujer sabía si hacemos traducción directa, matrona y agente comunitaria si transferimos funciones), elegida por el pueblo para las labores de prevención y promoción de la salud, seguimiento de la salud sexual y reproductiva de las mujeres, así como cuidados en el embarazo y formación en el cuidado de los recién nacidos.

Coincidió nuestra estancia con una jornada de vacunación en la que enfermeras y sage-femmes del Poste de Sante acudieron con sus extensos cuadernos de registro y neveras portátiles (la misma nevera azul que utilizamos en nuestro día de playa, allí pasaba a tener la importante función de mantener la cadena del frío de las vacunas a administrar). En una tarde pesaban, vacunaban, registraban los datos y aconsejaban a las madres sobre la etapa de desarrollo, alimentación y cuidados de los menores de cinco años, con una organización milimétrica, sin necesidad de ningún sistema informático.

Por estos y otros muchos ejemplos, cabe destacar que en labor comunitaria aquel lugar es la utopía del residente que busca el significado del segundo apellido de su especialidad.

Sobre la cooperación y sus complejidades

En proyectos anteriores, la organización con la que participé había llevado medicamentos a la Casa de Salud para entregar gratuitamente durante las consultas (de habitual cada paciente ha de costearse las medicinas y el tratamiento administrado en la consulta). Y se habían organizado jornadas formativas a la población sobre alimentación, higiene y prevención.

Este año, no se llevaron medicamentos, se invirtió la subvención anual que les asigna la universidad en material de curas, material sanitario y mejoras en el centro de salud. Tampoco se hicieron charlas con los vecinos de la aldea, se decidió que durante este tiempo nos reuniríamos con Wade y Cumba y trabajaríamos juntos las temáticas de las formaciones para que luego fueran ellos quienes las dieran a los vecinos y asociaciones de la aldea.

Cada una de estas acciones, estos cambios, traían ya detrás un extenso debate fruto de las complejidades de la cooperación, un debate que ineludiblemente repetíamos y extendíamos cada día hasta el anochecer. Más complicado que el día a día en la consulta, era pensar y debatir sobre lo que habíamos hecho y haríamos al día siguiente. Intentar buscarle un sentido y una aplicación en la realidad de aquel pequeño pueblo de Senegal a nuestra lógica médica occidental.

De las enfermedades de transmisión a la cronicidad

A nuestro sorprender, los enfermeros y agentes de salud de Mboro Sur Mer cuentan con una amplia formación en enfermedades de transmisión, acorde a su elevada incidencia en años previos. No obstante, en el abordaje de las enfermedades crónicas (especialmente, el miedo a la cronicidad), cada vez más prevalente entre los vecinos de Mboro Sur Mer, queda todavía mucho por hacer (5). Y no me refiero con ello a iniciar una campaña de “pon una estatina en tu vida” a todo Senegalés que supere los límites de LDL definidos en protocolos occidentales (mejor dejar nuestras  cagadas en casa).

Durante el tiempo que estuvimos allí, preparamos algunos carteles sobre recomendaciones de prevención y cuidado, guiados por las acertadas indicaciones de Wade de solo incluir imágenes para poder llegar al elevado porcentaje de población que se maneja unicamente con el lenguaje oral.

Y con una carpeta y un folio en blanco a forma de ficha, iniciamos un registro de los pacientes con hipertension arterial y diabetes, el objetivo era que Wade pudiera anotar los registros de tensión arterial y glicemia capilar, hacer un seguimiento de los pacientes del pueblo, identificar cuando tuvieran una descompensación y ajustar los tratamientos a aquellos que tuvieran la suerte de poderlos costear.

En proyectos tan limitados en el tiempo, sólo puedes dar pequeños pasos y aun así, con la incertidumbre de que acciones claramente útiles en nuestro entorno habitual acaben siendo un estorbo en el día a día de un medio tan diferente.

Y un día tocó despedirnos…

Durante dos semanas habíamos estado en la casa de salud, pasando consulta con Wade y Cumba, debatiendo sobre tratamientos, diagnósticos, diferencias entre nuestros sistemas de salud y dejando caer nuestras primeras palabras en Wolof.

Un día nos levantamos y tocaba regresar. Wade nos comentaba sus ganas de ver como era un centro de salud en Europa, nosotros asentíamos y sabíamos que había unas fronteras totalmente permeables a nuestro pasaporte pero que para el serían impenetrables (6).

Nos abrazamos y despedimos con ese característico hábito de los vecinos de Mboro de romper nuestros esquemas con su expresivo trato familiar, y al que ya, con agrado, nos habíamos acostumbrado. Y con la interesada satisfecha necesidad de haber hecho algo emocionante, las vacaciones llegaron a su fin.

Para ampliar información: 

[1] Sobre el Proyecto al que hace referencia el texto: Memoria III Projecte de Cooperació. Pràctiques Sanitaries Senegal 2015 (ACMAS). http://media.wix.com/ugd/42cf86_8d2b38b8ac314665ae85d16148f291d2.pdf

[2] Información oficial sobre Senegal (geografia, estructura politica y economica): http://www.gouv.sn/-Institutions,63-.html

[3]. Sobre el sistema sanitario en Senegal http://www.sante.gouv.sn

[4]. Sobre la compleja controversia de la cooperación: Anticooperación. Interferencias Norte-Sur. Los problemas del Sur Global no se resuelven con más ayuda internacional David Llistar (2009): http://www.icariaeditorial.com/pdf_libros/Anticooperacion.pdf.

[5]: Sobre la situación sanitaria en Senegal

• Datos estadísticos sobre la situación sanitaria  en Senegal (OMS)  http://www.who.int/gho/countries/sen.pdf?ua=1

• Datos sobre el Desarrollo Humano (PNUD) 2014: http://www.sn.undp.org/content/senegal/fr/home/countryinfo/

• Informe sobre la consecución de los OMD en Senegal 2000-2012 (UNDP): http://www.sn.undp.org/content/dam/senegal/docs/OMD/undp-sn-Rapport%20de%20Suivi%20des%20OMD%20SEN%20%202000-2012.pdf

• Sobre el abordaje de la cronicidad. Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020 (OMS):  http://www.who.int/cardiovascular_diseases/15032013_updated_revised_draft_action_plan_spanish.pdf

  [6]: Vulneracion de derechos en la frontera sur-melilla (Comisión de observacion de derechos humanos) 2014: https://www.dropbox.com/sh/a32x0rz8cwqh1ng/AAANykQ-dnH-TVOKrXypa7d7a/Informe%20CODH%20MelillaDDHH.pdf?dl=0

Elvira Parafita Losada, residente de MFyC en CS Trinitat Vella, Barcelona

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Hola, presentamos un nuevo vídeo de 1 cada 8 horas. Una iniciativa que intenta mostrar en formato de vídeo todo aquello relacionado con la Sanidad y la Salud que no se suele enseñar en la facultad ni en los grandes medios de comunicación.

Hoy hablamos sobre la Gripe A y su vacuna, tan de actualidad en estas páginas del calendario. Han surgido numerosas iniciativas para intentar aclarar al paciente tanta información que sale en los medios de comunicación, muchas veces sesgada y, desgraciadamente en muchos casos, de forma interesada.

¿Qué supone no estar bien informado sobre esta enfermedad? ¿Qué, el no actuar de forma objetiva y con visión de futuro? ¿Tiene sus riesgos alarmar a la población? Hoy hablamos sobre la plataforma Gripe y calma, un proyecto surgido para responder a esta y otras dudas.

Con este proyecto queremos recuperar la visión crítica sobre todos aquellos aspectos que se repiten y damos por sentado en la consulta y que, posiblemente, merezcan ser replanteados para una mejor atención, centrada en los requisitos del profesional y las necesidades del paciente.

Volver a humanizar la medicina es tarea de todos, y seguro que tus contactos querrían que compartieras esto.

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Este verano (un mes después de que La Cabecera se diera a conocer a través del vídeo de “La suerte de la Primaria”), la revista AMF joven nos hizo un encargo: tratar de justificar a través de nuestras vivencias individuales por qué nació La Cabecera.

Yo me quise hacer cargo y redacté un texto llamado Ensoñaciones en la Cabecera. El texto ha aparecido en el número de noviembre de AMF joven.

Podéis acceder a él a través de este enlace:

 http://joven.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=365

Y queremos agradecer a AMF que hayan puesto el artículo en abierto para que todo el/la que quiera puede acceder a él.

Irene Fernández Peralta. Residente de Familia en C.S. Almanjáyar. Granada.

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La mujer-madre-esposa responde por el nombre del marido en la sala de espera, entra por su análisis o su medicación. Escucha estoicamente los consejos sobre la alimentación que debe hacer su marido o sobre que no debe fumar y piensa “tendré que empezar a cocinar sin tanta sal” o “me toca insistirle en que no beba; con el poco caso que me hace; espero que no me levante la voz”. Yo, la médica del señor ausente, pienso ¿por qué narices tiene que responsabilizarse esta mujer del niño chico que tiene por marido? Y me empeño en que sea él el que se ocupe de su salud; con alguna advertencia del tipo: “La próxima vez tendrá que venir él. Usted puede ayudarle pero, es él el que tiene que hacerse cargo.” Llegadas a este punto algunas mujeres-madres-esposas me miran contrariadas, otras me sonríen con una mueca de alivio.

En otra ocasión, la mujer-madre-esposa llega con el marido. Al ir a explorarlo, le digo que se quite los zapatos y los calcetines. Ella se levanta cual resorte. Ahora no puedo (o ¿no quiero?) callarme y pregunto seca: “¿es que él no puede?” Se quedan cortados, pero al rato, cuando le estoy explicando la medicación o cualquier otra cosa, el hombre-hijo-esposo me dirá: “Eso explíqueselo a mi mujer, que es la que lleva todas esas cosas”. Pasados unos días vuelve sola y me deja caer: “Es que lo he acostumbrado muy mal.”

Y pasan los días, la mujer-madre-esposa me expresa lo agotada que está de cuidar a un marido alcohólico. Yo lo sé. La he visto venir muchas veces sin él por la medicación, con él por los dolores o buscando un centro de deshabituación. Sé, porque lo viví cuando vino vomitando sangre de tanto beber, que la familia de él la culpa de no hacer lo suficiente. Yo le refuerzo que ella no está obligada a cuidar. Y en cambio hoy, cuando me llegan los consejos de la nutricionista por los edemas en las piernas de él; la miro a ella y le digo que ha de cocinar sin sal. Ella me mira; realmente me siento una traidora; y me contesta: “yo siempre cocino sin sal”. Entonces es él, el hombre-hijo-esposo, el que se disculpa sin voluntad de cambiar nada: “Es que sin sal no sabe a “ná”.”

“María Sempere”. Médica de familias y comunidades en la Sierra de Segura.

Ilustración por: Julia Campello Coll, Residente MFyC en Jun, Granada

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10 de abril de 2016

“El individuo de la segunda modernidad ha visto disolverse lentamente las estructuras colectivas que hasta entonces lo acogían, lo enmarcaban. Se ha encontrado de pronto librado a sí mismo, en un universo agotador, con evaluaciones y competiciones generalizadas. No se puede vivir así, no se puede vivir bien, y sin embargo el sujeto emancipado de sus marcos aspira a … una relación con personas allegadas que no se mueva por un interés calculador sino por todo lo contrario. Así es como hoy en día está naciendo discretamente otro mundo al margen, en millones de pequeños universos alternativos”  

Del libro “Identidades. Una bomba de relojería”

Jean-Claude Kaufmann

El pasado sábado 2 de Abril se celebró en Granada la Reunión Intermedia de la Federación Española de Estudiantes de Medicina para la Cooperación Internacional (IFMSA Spain). Organizados en diferentes grupos de trabajo se llevaron a cabo múltiples talleres y sesiones sobre medicalización, determinantes sociales de la salud, sistemas sanitarios, industria farmacéutica…

Todo un festival de reflexiones y buenas intenciones, al que habíamos sido invitadas para hablar sobre la Atención Primaria y la iniciativa de La Cabecera. De este pequeño encuentro surgieron nuevas ideas y propuestas que nos animan a seguir aprendiendo y avanzando juntas. Un verdadero lujo. Compartimos la presentación por si pudiera resultar de interés y utilidad, ¡gracias!

Texto y presentación: Sara Calderón, residente de medicina de familia y comunitaria en CS Cartuja, Granada

Maribel Valiente, estudiante de Medicina de la Universidad de Albacete

24 de abril 2016

“Ser no es fácil… Fácil sólo es la mierda” (A los enemigos, Holan. V, 1948). Con este verso despidió la última clase de ese curso el profesor que años más tarde nos invitaría generosamente a hacernos cargo de alguno de sus seminarios de Humanidades médicas. Estábamos a penas al final del primer cuatrimestre de nuestro primer curso de la carrera y Luis Montiel nos advertía con amabilidad de nadar a contracorriente, de tratar de evitar por todos los medios el caer presa de aquella corriente fuerte que conducía a la “piscifactoría especialista en criar peces gordos insulsos”. Nos advertía del sistema.

Esta vez nos tocaba a María y a mí hacernos cargo de uno de los últimos seminarios del primer cuatrimestre de la carrera de aquel grupo. En pocos días darían comienzo sus primeros exámenes y su sombra ya se dejaba adivinar en las ojeras cansadas de las primeras filas. No tiene ningún sentido dar clases de pensamiento crítico, y menos con asistencia obligatoria a gente extenuada. El pensamiento crítico surge como la maleza, en los márgenes y entre los límites. Basta con no ahogarlo… ahogarlo; eso es precisamente lo que consigue una docencia obligatoria y asfixiante como la que estos estudiantes de Medicina comenzaban a experimentar.

Decidimos hablar. Aquella clase la dedicaríamos a hablar de ellas y de ellos. A pensar quiénes eran, de dónde habían llegado, qué traían consigo y por qué medicina. ¿Por qué le iban a tener que interesar, precisamente aquella mañana, los determinantes sociales de la salud a una persona que a penas había podido levantar la cabeza de los libros memorizando el ciclo de Krebs esas vacaciones de Navidad?

La idea de las historias clínicas vino más tarde. Y más aún sus hermosas ilustraciones por Julia. Se nos ocurrió a modo de señuelo. Algo que lanzaríamos al final del seminario, como cierre, sin intención siquiera de ser comentadas. La idea era mostrar el contraste entre dos lenguajes antagónicos que sin embargo se refieren a una misma realidad; las personas que acudirán a sus consultas algún día. Nuestra intención; que cuando ese día llegue, al menos de fondo, todavía permanezca bailando en su memoria algo de aquel choque de lenguajes, a diferencia del más que olvidado ciclo de Krebs. Tal vez esa sea una manera de dejar crecer la hierba.

La hierba es una buena metáfora. Como lo es también el polvo. Poco a poco, a Luis Montiel le ha crecido mucha hierba alrededor de sus empolvadas botas. Alumnas y alumnos que pasaron por sus aulas hace veinte, diez, cinco, dos años, regresan a devolverle su gratitud. Fue así como se tejió progresivamente una red que tomó la forma de seminario virtual nocturno. Un seminario polvoriento.

“Al cabo de un tiempo, una alegre música llamó su atención. Se trataba de un segundo grupo, que se había retrasado. Iban cubiertos de polvo, tierra del camino, cicatrices y sonrisas. Pasaron junto a los primeros y continuaron caminando. Llevaban ejerciendo medicina mucho tiempo”.

Texto y fanzine: Carlos Sobrino, Julia Campello, María González Barral

La iniciativa #Semanasinparo es una campaña ficticia (inspirada en otras reales) cuyo objetivo es visibilizar la importancia que tienen los determinantes sociales en la salud poblacional y cómo muchos factores de riesgo individuales mejorarían si también mejorase la situación en la que las personas viven y trabajan.

Aquí el link al blog para que le écheis un vistazo y lo difundáis.

#semanasinparo

28.08.2016

Tiene 48 otoños y desde este último quedamos todos los martes. Aparece siempre cerca de las diez de la mañana cuando sin prisas, le ha dado tiempo a ducharse, vestirse y hacer algún mandado.

Hay martes que calla y pone la mano, viene a por su parte de baja para que no le llamen para trabajar. Hay martes que entra con ganas de contarte lo que le ha pasado esta semana, y otros que con algo de vergüenza sigue quejándose por sus dolores. Los hay, que buscamos soluciones fuera y dentro de la consulta, otros que entra muy repeinado y otros, sin afeitar. Cuando viene un poco más aireado, siempre nos pregunta cómo estamos nosotras.

Llevaba 27 años trabajando en un almacén de hierro cargando piezas. Le gustan los caballos. Echaba horas en el campo. Vive con su mujer y dos hijas. Antes, se daba una vuelta y saludaba a los hombres en los bares, ahora ni siquiera sale de casa.

Tiene dolores, dolores por todo el cuerpo con una justificación clara, y es que por la carga del trabajo se ha hecho mistos la espalda, piernas y brazos poco a poco.

Y está triste. Y ve visiones. Y no sirve para trabajar, no sirve para entretenerse, ni tampoco para suicidarse. Está atrapado en una casa de la que paga la hipoteca, y con 700 euros al mes viven 4 personas. Le cuesta leer, no se ve capaz de aprender nada nuevo, y lo que le gustaba, lo ve lejano e imposible. Se ve pequeño, se siente invisible. Oye voces por las noches, y cree que se está volviendo loco. En Octubre, se quedará sin el dinero del paro.

Creo que hay martes que viene a esconderse del mundo, al menos, por un rato. Al menos a escuchar que es normal sentirse como se siente, que sus dolencias son reales, que no tiene la culpa de estar dónde está. Creo que a veces necesita escuchar que no hace falta servir, ni hacer, ni crear, ni ser el número uno para vivir, sentir, querer, ser  o simplemente existir para y con los demás. Aunque se le olviden, aunque esas palabras no le quiten los dolores ni le den para seguir pagando las facturas a partir de Octubre, a veces siento que viene a que se las repitamos como un mantra.

Y me acuerdo de la carta de Héctor Abad a su hijo, en El olvido que seremos :

“Mi adorado hijo: eso de las depresiones a tu edad es como más común de lo que parece. Yo recuerdo una muy fuerte en Minneapolis, Minnesota, cuando tenía unos veinte años y estuve a punto de quitarme la vida (…). Y para decirte la verdad, eso de que de pronto desempaques aquí con tus maletas y dispuesto a  enviar todo lo europeo para un carajo, nos pone a  tu mamá y a mí en el colmo de la felicidad. (…) Cualquier cosa que tú hagas de aquí en adelante, si escribes o no escribes, si te titulas o no te titulas, si trabajas en la empresa de tu mamá, o en El Mundo, o en La Inés, o dando clases en un colegio de secundaria, o como psicoanalista de tus padres, hermanos y parientes, o siendo simplemente Héctor Abad Faciolince, estará bien; lo que importa es que no vayas a dejar de ser lo que has sido hasta ahora, una persona que simplemente por el hecho de ser como es, no por lo que escriba o no escriba, o porque brille o porque figure, sino porque es como es, se ha ganado el cariño, el respeto, la aceptación, la confianza, el amor, de una gran mayoría de los que te conocen. Así queremos seguir viéndote, no como futuro gran escritor, o periodista o comunicador o profesor o poeta, sino como el hijo, el hermano, el pariente, el amigo, el humanista que entiende a los demás y que no aspira a ser entendido. Qué más da lo que crean de ti, qué más da el oropel, para los que sabemos quién eres tú.”

Todos los martes sale de la consulta dando las gracias, con una sonrisa, y siendo cómplice de un secreto que parece que el resto desconoce; y cuando cierra la puerta, veo la distancia que hay entre nosotros y lo injusto del mensaje que le doy, de la carta que le leo, siendo una médica, de veintitantos, con estudios, trabajo, inquietudes, con un lugar donde volver cuando pierda las maletas y con la vida, de momento resuelta.

Texto: Blanca Valls, Residente de MFyC en el CS Albaicín (Granada)